郑建勇医生的科普号

近日，一例由机器人实施的直肠脱垂悬吊术在西京消化病医院获得成功，患者术后3个小时即下地行走，无明显痛感和其他不良反应，并于术后第3天痊愈出院。经检索，该术式在全国尚属首例，为精准、微创外科手术提供了宝贵经验。患者为男性，60岁，2年前排便时总有一肿物自肛门脱出，被诊为“直肠脱垂”，由于工作繁忙未能及时治疗，近1年来直肠脱出频繁，并且脱垂不断加重，直肠呈“同心环”状脱出肛门外约8cm，便后必须用手小心托回，在咳嗽、提重物时都可脱出，严重影响工作和生活。传统开腹直肠悬吊内固定术创伤大，术后恢复慢，并发症多。同时患者较肥胖，腔镜手术难度大，缝合技术要求高，手术风险较大。而达芬奇机器人手术系统可在狭小的空间中获得灵活的操作和清晰的视野，并且手术臂可完全模仿人手腕动作，有7个自由度，达540°的自由转动，其活动范围远大于人手，非常灵巧易于缝合。因此，经综合评估后决定采用达芬奇机器人手术系统为患者实施手术。12月18日下午，经过精心准备，西京医院在手术室和麻醉科的配合下，消化外科郑建勇副主任成功为患者实施了机器人直肠脱垂悬吊固定术，该手术只在患者腹壁打四个0.8-1厘米的创孔，充分利用机器人精细的操作，精准的解剖进行了直肠的游离和神经的保护，并利用灵巧的手臂将直肠两侧与补片缝合，使直肠固定、悬吊到骶骨岬处，并向上缝合关闭盆底使盆底上移，手术历时1个多小时,术中出血约2ml。达芬奇机器人手术系统是集多项现代高科技手段于一体的综合手术设备，近年来其在国内外多个学科得到逐步推广应用，取得了良好的临床效果并被认可，具有3D立体视野、精准无震颤、减轻疲劳、灵巧操作、精细解剖和远程控制等优点，尤其可通过灵巧的机械手在盆腔完成精细的操作，特别适合直肠手术。此手术的成功，标志着西京消化病医院在微创外科治疗领域又上了新台阶。

2013年11月29日，有媒体曾报道了“西京医院曾成功实施西北首例机器人辅助直肠癌根治术”的消息，两年后，西京医院又成功实施西北首例全机器人直肠癌根治术。这标志着我国西北地区在直肠癌的微创外科治疗领域再次上了新台阶。据了解，本次接受全机器人直肠癌根治术的患者为男性，69岁。因大便带血1月、检查发现直肠癌1周收住消化二科。西京医院消化外科郑建勇副主任经过仔细检查，发现患者的肿瘤较小、距离肛门较近，而患者的直肠系膜并不肥厚，可以充分利用达·芬奇手术机器人系统精确度高的优点，并结合全腹腔镜手术技术进行全机器人手术。5月8日上午，经过精心准备，在手术室和麻醉科配合下，郑建勇副主任成功为患者实施了全机器人直肠癌根治术，该手术只在患者腹壁打五个0.8-1厘米的创孔，利用机器人精细的操作、精准的解剖进行了肠管的游离、淋巴结的清扫以及神经的保护，并利用经肛门拖出直肠吻合的方法完成全机器人的无疤痕手术，避免了常规机器人手术需要切开5厘米切口取标本的缺点，更大限度的减少患者的创伤和痛苦，术后恢复快。5月13日，患者已康复出院。近年来，达芬奇手术机器人系统在国内外多个学科得到逐步推广应用，取得了良好的临床效果并被认可，其具有无震颤、减轻疲劳、器械灵活、立体视野、精细解剖的优点，在直肠癌手术中有其独特的优势，不仅有利于盆神经的保护，从而避免患者术后出现性功能障碍和排尿障碍，还可以提高保肛率。

近日，西北首例机器人辅助直肠癌根治术在西京医院消化外科获得成功，患者术后6个小时即下地行走，无明显痛感和其他不良反应，并于术后4天痊愈出院。据西京医院消化外科郑建勇副教授介绍，“达芬奇机器人”融合了远程控制、计算机三维图像处理等创新科技，尤其提供的高清三维立体图像画面，不仅可大大提高医生的辨别能力和精度，还可过滤掉在操作器械时的手部震颤；机器人手术结合了开腹手术、腹腔镜手术、显微手术的优点，增加了手术精确度，能将手术造成的创伤降到最低点，更大限度的减少了患者的创伤和痛苦，使得术后恢复加快，适合于盆腔内及复杂上腹部手术；在直肠癌手术中，不仅有利于盆神经的保护，避免患者术后出现性功能障碍和排尿障碍，而且可以提高保肛率。 近年来，西京医院消化外科致力于大肠癌的规范外科手术治疗，完成了从开放、腔镜到“达芬奇机器人”的微创化和精细化，在大肠癌微创手术领域处于国内领先地位。

作者：时永全来源：消化病医院发布时间：2013-11-14 15:22:08日前，复旦大学医院管理研究所发布了2012年度最佳专科排行榜，西京消化病医院连续第4次蝉联全国消化病专科排行榜第一名，成为西京医院乃至学校唯一一个排名全国第一的临床专科。在2012年度排行榜中，学校共有12个学科进入全国排名前十位，其中6个学科进入前五位，仅1个学科进入前两位。 西京消化病医院成立于2008年，是一个集临床、科研和教学为一体的消化系统疾病诊治专科医院。西京消化病医院由中国工程院院士、美国医学科学院外籍院士樊代明教授领衔，秉承“大雁“精神，在精品战略的引领下，坚持走整合医学的道路，取得了丰硕成绩。近五年来，承担国家973计划首席项目、国家863计划课题、国家重大新药创制课题以及国家自然科学基金重大项目、重点项目、国际合作重大项目等132项国家级课题，研究经费总额1.15亿元。在Lancet、JAMA、Hepatology、Gut等国际专业学术期刊发表SCI论文301篇，影响因子总和1258.46。先后获国家科技进步一等奖1项、军队医疗成果一等奖1项、陕西省科学技术一等奖2项。连续获得5篇全国百篇优秀博士论文。人才队伍中，目前有1人担任中华医学会消化病学分会主任委员、1人担任中华医学会内科学分会副主任委员、1人担任中华医学会消化内镜学分会副主任委员。院长樊代明院士荣任亚太消化病学会常务理事兼秘书长，副院长吴开春教授荣任亚太消化病学会常务理事、陕西省医学会消化内科分会主任委员、全军消化内科专业委员会主任委员。2013年9月，樊代明院士当选为世界胃肠病学会常务理事兼科学委员会主席，吴开春教授当选为世界胃肠病学会科学委员会委员和培训教育委员会委员，同月，由122个会员国参加的世界胃肠病学大会在上海召开，樊代明院士担任本次大会主席。2013年，樊代明院士还荣获法国医学科学院赛维雅奖、当选为美国医学科学院院士。 由复旦大学医院管理研究所发布的最佳医院排行榜和最佳专科排行榜始于2010年，是国内最权威的大型医院和专科排名，已先后发布了2009至2012年度排行榜。医院管理研究所每年都以同行评议的方式，邀请27个临床专科的800余名国内著名临床医学专家组成评审组。评审专家综合考虑学科建设、临床技术与医疗质量、科研水平等因素，提名本专科领域内排名第一到第五的医院。根据专家的排名，得出了该专科领域的各医院平均声誉分值，通过排序产生了平均声誉分值的前五位医院和获得提名的医院名单。这一排行榜得到了医学界和社会公众的高度认可，被誉为“医院学科的参照标准，患者就医的科学指南”。

西京消化病院便秘门诊成立之际，为了方便广大便秘患者们获得及时、有效的治疗。我院拟定于12月7日（周六）下午15:00在西京医院门诊大厅一楼举行便秘患者的关爱义诊活动，其中包含专家大讲堂、义诊、新技术新疗法的介绍、患者与专家互动交流等诸多活动内容，敬待您的参与。专家预约电话：029 83296090

第四军医大学西京消化病医院 郑建勇 骶神经电刺激(sacral nerve sitmulater,SNS) ，俗称肠道起搏器，为治疗大便失禁和便秘的国际最新方法。骶神经电刺激术具有安全、有效、微创、可逆、无明显副作用的特点，我院在国内已率先成功开展此手术。 骶神经电刺激术治疗一般分为两步骤完成，首先安装一个临时骶神经刺激引导器，采用低强度电流持续刺激传入神经，以调节神经反射的平衡，患者自己做日记，如果证实有效，则植入永久性的刺激装置。 其确切作用机理尚不清楚,可能的机理为: 通过低强度电流持续刺激调节骶神经丛，包括调节作用于外括约肌和盆底肌的体神经纤维，并调节作用于内括约肌和结肠的植物神经纤维，调节控制直肠和肛门的传入感觉纤维，从而发挥临床疗效。 对于大便失禁，非手术治疗方法包括调理饮食、药物治疗、提肛训练、生物反馈治疗等，有一半以上的患者经上述治疗症状得到缓解，但仍有相当数量的患者，即顽固性或难治性大便失禁患者需要进一步治疗。外科手术治疗主要包括括约肌成形术、骨骼肌移植成形术、人造括约肌和永久性造口术，以及骶神经电刺激术。 对于外括约肌损伤患者行括约肌成形术后的研究表明，术后早期的疗效较好70%～80%患者的症状得到了较大的缓解，但远期疗效不佳，随着时间的推移，越来越多的患者症状恶化。骨骼肌移植成形术和人造括约肌对人体的创伤较大，其本身的并发症较多，而且其失败率较高。 对于肛门外括约肌比较完整但其功能性缺陷导致的肛门失禁患者来说，骶神经电刺激术是国际上最新的治疗方法，是一种安全有效，且具有微创、可逆、无明显副作用的治疗大便失禁的手术方法。 Matzel等人在l995年报道3例接受SNS治疗的大便失禁患者随访6个月的结果，2例完全缓解，1例明显改善，研究发现患者的肛门收缩压在术后有明显的增加。之后，在2001年，又对6例患者进行了5～66个月的随访，发现所有患者的症状皆得到缓解，Wexner失禁指数平均下降了15分,患者的最大缩榨压提高了将近一倍（48.5—92.7mmHg）。 Mellgren 等人治疗了133例大便失禁患者，首先在采用临时刺激治疗中，成功率达90%,有120例进行了永久性刺激器的植入，经过3年的随访，结果显示：103例（86%）的患者获得很好的治疗效果，每周的失禁发生率明显下降，从平均9.4次降低到1.7次，其中40%患者失禁症状得到了完全缓解。比较术前，患者的肛门静息压和最大缩榨压得到了明显的增加。患者的生活质量得到了明显的提高。充分说明了骶神经电刺激术是一种安全有效的治疗大便失禁的治疗方法。 在选择接受骶神经电刺激术治疗患者的问题上，Leroi根据Jarrett提出的方案，并结合多位专家的意见，认为适应证应包括：（1）失禁的发作次数>l次/周，和/或影响患者的生活质量;(2) 外括约肌没有严重的损伤（＞30%的肛周径），曾行或未行修补术;(3)对传统的冶疗方案(止泻药物的应用和生物反馈疗法)无效。 总之，肠道起搏器是一种治疗顽固性大便失禁的安全有效的方法，具有创伤小、可逆、无明显副作用的优点。

第四军医大学西京消化病医院 郑建勇 大便失禁（faecal incontinence，FI）是指各种原因引起的不能随意控制液体和固体粪便排出，包括被动性大便失禁（患者无意识的情况下出现大便失禁）和急迫性大便失禁（有意识但患者主观无法控制）。大便失禁虽不直接威胁生命，但令患者有羞辱感，限制了他们的日常活动，造成身体和精神上的痛苦，严重影响其正常生活和工作。多数报道认为普通人群大便失禁的发生率为1%～2.2%,在美国和欧洲成年人中发生率为2%～7%,在美国和英国的福利院中各种原因所致大便失禁的总发生率估计达10%～30%。随着年龄的增加,大便失禁的发病率增加,65岁以上大便失禁的发病率为年青人的5倍。女性远高于男性,尤其多产妇,男女之比为1︰3～8。1.病因 由机械性损伤、神经肌肉或特发性功能障碍引起。常见的原因如下：1.1肛门括约肌功能障碍和损伤 直肠脱垂、痔疮、久泻、息肉脱出等肛门直肠疾病引起肌肉松弛、张力降低；年老或某些疾病引起肛门括约肌萎缩或收缩无力；因肛门、直肠疾病手术切断或切除肛门括约肌及分娩、肛门外伤、烧伤、烫伤等损伤肛门括约肌。1.2神经障碍和损伤昏迷、智力发育不全等中枢神经系统疾病、脊髓损伤造成的截瘫或支配肛门括约肌神经损伤、突然惊吓等。1.3先天性疾病先天性无肛门括约肌或括约肌发育不全者。1.4其它病因还有会阴撕裂，意外伤，枪弹伤和异物等病因。老年人身体衰弱，大便嵌塞亦可引起失禁。2. 治 疗控便机制是一个复杂的过程，不仅依赖于肛门括约肌的完整性更与粪便的质地、结肠和直肠功能、括约肌功能以及心理因素密切相关。目前对于大便失禁的治疗可分为非手术治疗、手术治疗两大类。 2.1非手术治疗 包括调理饮食、药物治疗、提肛训练、生物反馈治疗等。 2.1.1 一般治疗 饮食调整，应限制乳品和乳制品,适当摄入水和纤维成分食物,增加活动,老年人应适当加强身体锻炼。设法培养患者定时的排便习惯,利用胃结肠反射原理,鼓励患者餐后30min排便。 2.1.2 药物治疗 便失禁程度较轻的患者，可使用大容积纤维性物质制剂，如美达施纤维素胶囊可以改变大便的硬度，使大便硬一些和更容易控制。用于减缓肠道蠕动的制剂也对控制粪便有帮助。甚至对没有腹泻的患者，这些制剂可使病人出现轻微便秘，以利于更好地控制粪便。盐酸洛哌丁胺是最常用的药物，它延长粪便通过肠道的时间，从而使粪便的体积缩小和增加了纤维性物质的密度，同时可增加直肠的顺应性和减轻急迫感。2.1.3 生物反馈治疗 主要是采用肌电图生物反馈和肛管压力生物反馈,通过肛肠肌电图或测压技术分析肛门直肠功能,采取训练的方法来治疗大便失禁。生物反馈治疗对大便失禁有效率为50%～90%,长期随访显示,生物反馈治疗后1年以上多数患者仍维持良好的自发排便。生物反馈疗法无痛苦、非创伤性、无药物不良反应、不受患者年龄等因素影响,其成功率高而复发率低,是治疗大便失禁的安全有效方法。2.2 手术治疗 手术种类很多，目前强调在明确病因后针对性地进行简单、有效的手术。对于非手术治疗无效的难治性大便失禁，为避免结肠造口常需进行复杂的大手术，但往往手术越复杂，成功率越低。而骶神经刺激术是国际上最新的治疗方法，具有微创、安全、有效和可逆的特点。 2.2.1 括约肌成形术 当在复合括约肌发现一个缺陷时，可以行括约肌成形术，将两个断端重新缝合连接起来。这些缺陷常常继发于分娩损伤、侧方内括约肌切断术和肛瘘切开术。腔内B超可明确内、外括约肌结构损伤的范围和程度，明显提高手术的精确性。2.2.2 骨骼肌移植成形术 当内括约肌断裂严重无法修补且前期的手术治疗均告失败时，可采用骨骼肌移植成形术。1952年由Pickrell等人首次报道采用股薄肌移植治疗儿童大便失禁。由于骨骼肌属于快速收缩肌，无法胜任长时间的持续收缩状态来维持肛门括约功能。如手术中将骨骼肌包裹肛门过紧则会造成肛门闭塞而无法正常排便，因此股薄肌移植成形术其效果并不理想，而逐渐淘汰。后来人们开始改用臀大肌和闭孔内肌移植治疗大便失禁，均取得一定疗效。1986年Baeten等报道采用股薄肌成形术配合慢性刺激可以使骨骼肌由快速收缩肌转变为慢速收缩肌，且不易疲劳而能够达到维持肛门收缩状态的效果。 2.2.3人造括约肌 最初人造尿导括约肌用于治疗尿失禁患者取得了很好的疗效，经过改良，于1996年开始采用人造肛门括约肌治疗大便失禁。通过人工控制泵达到持续收缩状态，排便时则令其松弛，以便粪便排出。临床应用发现，无论是医生还是患者对人造括约肌都有较长的学习适应曲线，且伴有疼痛、移位、感染、无效等不良反应。 2.2.4骶神经刺激 是国际上最新的治疗方法。该方法最早用于治疗尿失禁患者，Matzel在1995年首次报道骶神经刺激治疗3例大便失禁患者。Mellgran最近的多中心133例研究证明骶神经刺激治疗大便失禁近期有效率可达90％，随访36月仍有86％的患者有效，并有40％患者完全治愈。骶神经刺激疗法是一种安全有效，且具有微创、可逆、无明显副作用的治疗大便失禁的手术方法，我院在国内已率先成功开展此手术。 2.2.5造口治疗 对于顽固性大便失禁患者，如果常规治疗无效的话，为了提高患者的生活质量，增加其信心，可以采用结肠造口或末段回肠造口治疗。但是有相当部分的患者并不愿意采用该方法。 总之，大便失禁严重影响了人们的生活质量，国内对大便失禁治疗的报道少于国外，这可能与患者的就诊率低尚未引起重视有关。对于症状较轻或初病者，可根据患者症状体征进行可配合饮食调整、缓泻剂或生物反馈等保守疗法，以提高疗效。如经治患者症状无明显改善或严重失禁者，则根据患者局部生理、病理特点如括约肌收缩功能、括约肌缺损程度以及患者的基础情况而分别采用不同的手术方式进行治疗。

作者：王勉来源：消化病医院发布时间：2012-7-24 11:13:32 由全军结直肠病学专业委员会主办、第二军医大学承办的第二届全军结直肠病学年会暨2012长征结直肠病学国际论坛上周在上海举行，来自美国、日本等国内外该领域的知名专家和学者参会，共同就结直肠肛门疾病的新技术及热点问题进行深入的探讨和交流，吸引了全国近千名同行参加。 其中重要的一项议程为“中青年医师手术录像大奖赛”，组委会征集全国来自北京、上海、广州等多家大医院60多个作品，从中评选出9个作品进行大会交流，我院消化外科郑建勇副教授的作品为“精细的全腹腔镜直肠癌根治术”，录像中充分展示了腹腔镜手术的优势，以精细的操作，精准的解剖进行了肠管的游离、淋巴结的清扫以及神经的保护，并用新颖的拖出式吻合方法完成全腹腔镜无疤痕手术，术野清晰无出血，最终以第一名荣获唯一的一等奖。 随着腹腔镜技术的不断发展和完善，目前几乎所有的传统开放式结直肠手术均可应用腹腔镜技术完成，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术具有相同的治疗效果。由于其无需剖腹，具有创伤小、手术操作精细、胃肠道干扰小、视野清楚、出血少、术中肿瘤受挤压少、术后恢复快、疼痛轻、术后肠粘连少、住院时间短、良好的美容效果等优点而备受推崇。